捡拾弃婴（儿童）情况证明
编号
捡拾人 情况 | 姓 名 | 公民身份号码 | |||||||||
工作单位 | 家 庭 住 址 | ||||||||||
弃婴情况 | 姓 名 | 性别 | 出生日期 | ||||||||
捡 拾 情 况 | 捡拾时间 | 捡 拾 地 点 | |||||||||
捡 拾 经 过 | |||||||||||
以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任 捡拾人：（签字并按指纹） | |||||||||||
证明人 情况 | 姓 名 | 公民身份号码 | |||||||||
工作单位 | 家 庭 住 址 | ||||||||||
证明人 情况 | 姓 名 | 公民身份号码 | |||||||||
工作单位 | 家 庭 住 址 | ||||||||||
以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任 证明人：（签字并按指纹） 证明人：（签字并按指纹） | |||||||||||
村（居）民委员会意见 |
年 月 日
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此表一式三份，公安部门、人口计生部门、民政部门各留存一份
